Сфера деятельности врача-аллерголога Титовой (Новикова) Н.Д.
Диагностика, лечение, профилактика  аллергических заболеваний у взрослых и детей:
·       атопический дерматит
·       аллергический ринит конъюнктивит; поллиноз
·       бронхиальная астма
·       острая и хронические крапивницы, ангиоотеки
·       пищевая аллергия
·       лекарственная аллергия
·       холодовая аллергия
·       подбор индивидуальной гипоаллергенной диеты
·       выявление аллергена по данным анамнеза, специфических IgE,
·       постановка кожных диагностических тестов (prick-тестов, скарификационных) с аллергенами, в том числе и с натуральными пищевыми продуктами (prick- prick тесты).
·       Аллергенспецифическая иммунотерапия

АЛЛЕРГИЯ 

Аллергия – это специфическая повышенная вторичная иммунная реакция на аллерген, которая сопровождается повреждением тканей.

При первом контакте с антигеном – будущим аллергеном, развивается обычная иммунная реакция.

Специфичность аллергической реакции зависит от появления в организме антител (обычно иммуноглобулинов класса Е или, реже, IgG) а также иммунных Т-лимфоцитов (Тх 2 или Тх 1) к определенному аллергену. Они возникают после первого контакта с антигеном и количество их увеличивается при новых контактах. Основные отличия аллергической реакции от обычной вторичной иммунной реакции – количественные и качественные, обусловленные как накоплением «аллергических» антител (IgE изотипа – от 10 до 1000 нг/мл при аллергии к пыльце), так и медиаторов аллергии.

Аллергия развивается не сразу, а через определенный период сенсибилизации - это время с момента первого контакта с антигеном до возникновения способности организма отвечать повышенной аллергической реакцией на новый контакт с ним. Период сенсибилизации длится от нескольких дней (не менее 7) до нескольких месяцев, в течение которых развивается обычная иммунная реакция и появляются IgE-антитела и сенсибилизированные Т- лимфоциты. В результате аллергической реакции выделяется большое количество биологически активных веществ – медиаторов и цитокинов аллергии, которые повреждают ткани и обусловливают клинические проявления аллергии – наступает «аллергический прорыв».  Ему способствуют вирусные инфекции, выхлопные газы дизельных двигателей, сернистые соединения, курение.

Наследственная, генетическая предрасположенность определяет развитие аллергии на конкретный аллерген. Группа генов, ответственных за аллергию, локализуются в 5-й и 11-й  хромосомах. Они контролируют синтез ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-13, т.е. цитокинов, участвующих в аллергических реакциях. У «аллергиков» активность группы «проаллергических»  генов повышена, что приводит к избыточной продукции цитокинов воспаления и IgE-антител.

Аллергены – это различные вещества, антигены или гаптены, которые при повторном проникновении в сенсибилизированный организм вызывают аллергическую реакцию.

Аллергены вызывают аллергию, присутствуя в очень низких концентрациях (ниже предельно допустимых концентраций вредных веществ в промышленности). Суммарная доза аллергенной пыльцы, полученной больным за период цветения растения, может составлять всего 1 мкг, но вызывает риноконъюнктивит.

Различают неинфекционные и инфекционные аллергены.

К неинфекционным аллергенам относятся: вещества растений (пыльца – пыльцевая аллергия, плоды – пищевая аллергия); животных и птиц – пищевые аллергены (молоко, яйцо), эпидермальные (шерсть, перо); бытовые аллергены – домашняя пыль (постельные клещи – дерматофагоиды, библиотечная пыль, шерсть домашних животных, синтетические изделия и др.); лекарственные и медикаментозные – практически все лекарства и медикаменты; аллергены насекомых (яды и др.); профессиональные – различные химические вещества (в том числе синтетические изделия), лаки, краски, неорганическая и органическая пыль, аэрозоли веществ.

В группу бы­товых аллергенов обычно включают домашнюю и биб­лиотечную пыль, перо подушек. Однако состав бытовых аллергенов очень широк и во многом зависит от особенностей каждой конкретной квартиры, ее обстановки, наличия в ней животных, птиц, аквари­умных рыб, ковровых изделий, различных химических веществ, увлажнителей и кондиционеров воздуха, способ­ствующих появлению грибов и бактерий.

Домашняя пыль - гетерогенная по составу группа аллергенов. В нее входят аллергены постельных клещей рода дерматофагоидов, вещества животного (шерсть, эпидермис, аллергены слюны и секретов животных) и синтетического происхождения (предметы обихода), продукты жизнедеятельности и гибе­ли насекомых, бактерий, грибов и др.

Эпидермальные аллергены животных — нередкая со­ставная часть домашней пыли. Они имеют самостоятель­ное значение и могут быть профессиональными аллерге­нами. Причиной заболевания служит контакт с животны­ми, содержащимися в квартире (кошки, собаки и др.), или уход за домашними (коровы, лошади, овцы, кролики и др.) и лабораторными (мыши, крысы) животными. Аллергенами являются шерсть и перхоть животных. Шерсть овцы попадает в домашнюю пыль из ковров, изделий из шерсти, обивки мебели. Более аллергенна перхоть кошек, собак и лошадей. 

Перья домашних птиц вызывают аллергию как быто­вой аллерген (подушки, комнатные птицы) и как профес­сиональный - у рабочих птицефабрик.

Встречается аллергия к волосам и пер­хоти человека, что наблюдается у парикмахеров.

Мероприятия по элиминации бытовых аллергенов включают регулярную тщательную уборку жилых помеще­ний, удаление мебели, вещей и предметов обихода, со­держащих аллергенные вещества, животных, птиц, рыб и др. Аллер­генами растительного происхождения могут быть пыльца растений, их семена, листья, стебли и корни, используемые для различных нужд.

Пыльцевые аллергены являются причиной поллиноза. Основным аллергеном ранней весной является пыльца деревьев (ольхи, орешника, березы и др.); в начале лета – пыльца злаковых трав (тимофеевка, лисохвост, мятлик, ежа, райграс и др.); в конце лета – пыльца сорных трав (лебеда, полынь). Составные части растений нередко выступают как пищевые, производственные или бытовые аллергены. Высокоаллергенен фиалковый корень, зеленые водоросли, используемые в косметике и парфюмерной промышленно­сти (пудры, духи, кремы и др.). Сильные аллергены - семена хлопка, льна, клещевины обыкновенной и продукты их пе­реработки, входящие в состав пищевых продуктов, а также применяемые в промышленности масла, краски, чай, линолеум и т. д. Стебли и листья растений содержат ряд веществ (лактонов), вызывающих контактные аллергические реакции (крапивницу, дерматит).

Латексная аллергия развивается на белки каучуконосных растений (астма, дерматиты и крапивницы), проявляется как на изделия из латекса (перчатки и др.), так и как перекрестная пищевая аллергия на овощи, фрукты (бананы, авокадо, томаты, картофель).

Но, с другой стороны, растительное сырье, плоды, семена, зерно могут быть загрязнены грибами, насекомыми, экскрементами и шерстью грызунов.

Химические аллергены широко распространены в окру­жающей среде, на производстве и в быту. Это могут быть простые, но высокоактивные вещества, выступающие в роли гаптенов, или более сложные макромолекулы, спо­собные индуцировать иммунный ответ. Не являясь полноцен­ными антигенами, гаптены соединяются с биологическими молекулами (белками, аминокислотами и др.) и создают полноценные аллер­гены. Механизм действия химических соединений включает токсические, аллергические, псевдоаллергическне и мета­болические эффекты, а также их сочетания.

Существует прямая связь между аллергией к химическим веществам и лекарственной, пищевой, бытовой и даже пыльцевой аллергией. Так, с лекарствами-аллергенами неко­торые химические вещества имеют общие химические детерминанты и, следовательно, способны вызывать пе­рекрестные аллергические реакции. Аналогичные реакции могут возникать при употреблении пищи, содержащей пищевые добавки (консерванты, красители и пр.) или при­меси сходных по строению химических соединений. Химические аллергены способны сорбироваться на зернах пыльцы рас­тений и, вместе с ней попадая в дыхательные пути, быть причиной аллергической реакции.

Основным источником химических аллергенов является промышленное производство. Контакт с ними - главная причина профессиональных аллергических заболеваний, круг которых широк и зависит от конкретных условий работы. Рост аллергии к химическим веществам во многом связан и с загрязнением окружающей среды (воздуха, воды, почвы) отходами производства, а также сред­ствами обработки почвы и растений. Многие химические соединения, попадая во внешнюю среду, могут накапли­ваться в тканях животных и рыб, используемых в пище человека, и таким путем служат источником токсиче­ских и аллергических реакций.

Выявлена гиперчувствительность к соединениям серы, многие из которых (бисульфит, метабисульфит, диоксид) широко распространены на производстве и в окружающей среде. В лекарственных средствах применяются консерванты и стабилизаторы (бензоаты и др.), которые вызывают аллергические и псевдоаллергические реакции.

В этиологической значимости АЗ отмечена большая роль медикаментозных аллергенов, особенно у медработников, фармацевтов, рабочих заводов медпрепаратов. Практически любой медикаментозный препарат может быть аллергеном или способен вызывать псевдоаллергические реакции.

Инсектные аллергены содержатся в яде, слюне и теле на­секомых, поэтому они могут вызывать реакции различ­ными путями. Наиболее распространена аллергия к яду перепончато­крылых (пчел, ос).

Пищевые аллергены: молоко, рыба и рыбные продукты, яйца, мясо животных и птиц, злаки, бобовые, орехи, овощи и фрукты. Наряду с аллергическими реакциями на пищу, возможно, развитие псевдоаллергических реакций. Наиболее часто такие реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином (ферментированные сыры, вина, квашеная капуста, ветчина, свиная печень, филе сельди), тирамином (сыры: рокфор, камамбер, чеддер, плавленный и др., пивные дрожжи, маринованная сельдь), гистаминолибераторами.

Причиной развития алиментарной аллергии является не сам продукт, а пищевые добавки - химические вещества, вносимые для улучшения вкуса, запаха, цвета, консерванты, увеличивающие сроки хранения продуктов. Пищевые добавки включают: красители, консерванты, ароматизаторы, эмульгаторы, ферменты, бактериостатические вещества и др. Синтетические пищевые красители тартразин (Е-102), понсо 4R (Е-124), апельсиновый желтый (Е-110), азорубин (Е-122), индигокармин (Е-132), обеспечивающие различное окрашивание продуктов, присутствуют в масле, маргарине, мармеладе, конфетах, колбасах, макаронах, газированных, фруктовых напитках, могут вызывать крапивницы, дерматиты, астму. Нитрит натрия – антиоксидант и антимикробное средство – используется для сохранения красного цвета мясных продуктов. Для консервации пищи прменяют глютамат натрия, салицилаты.

Инфек­ционными аллергенами служат бактериальные, грибковые, вирусные и пара­зитарные антигены. Особенность этой группы экзогенных аллергенов заключается в том, что аллергия к ним может возникать как вследствие инфекционного процесса, так и без него, - в результате проникновения в организм сапрофитных форм микробов, спор грибов, их фрагмен­тов. Поэтому сенсибилизация к этой группе аллергенов может быть следствием двух разных процессов: инфек­ционного, при котором нередко наблюдаются аллергические сыпи, и «чистого», инфекционно-аллергического, иногда близкого атопическому механизму. Различия между ними в том, что инфекционно-зависимые процессы, как правило, обусловлены истинными иммунодефицитными болезнями, тогда как инфекционно-аллергический отражает обычную аллергию.

Аллергены грибов широко распространены и являются причиной микотической аллергии. Грибы могут аллергизировать организм двумя, путями: 1) в связи с микотическими поражениями кожи и орга­нов, 2) как сапрофиты, наиболее часто при вдыхании их спор или при поступлении в желудочно-кишечный тракт с пищей. Спорами из воздуха чаще сенсибилизируют альтернария, пе­нициллы, аспергиллы, мукор, ризопус, кандиды. Спор грибов много в воздухе мукомольных (аспергиллы, альтернарии и др.), текстильных (аспергиллы, пенициллиум, фузариум) и кожевенных (мукор, пенициллиум) предприятий.

Бактериальная и грибковая сенсибилизация нередко сочетаются, причем и та и другая проявляются немед­ленными и замедленными реакциями. Реакции немедлен­ного типа, возможно, чаще индуцируют полисахаридные комплексы грибов, а замедленные - преимущественно белковые аллергены.

Диагностика грибковой аллергии основывается на дан­ных анамнеза, клиники и специфического обследования in vivo и in vitro, для чего используют препараты аллерге­нов грибов различных видов. Среди атопических заболева­ний аллергия к грибам встречается в 10-57% случаев. Для диагностики применяют кожные пробы и лабора­торные серологические и клеточные реакции. На аллергены грибов можно выявить кожные реакции немедленные и замедленные (см. ниже), а серологическими методами нередко находят антитела и иммунные комп­лексы.

Клиника сапрофитной грибковой аллергии разнооб­разна. Наблюдаются риниты, конъюнктивиты, по проявле­ниям близкие к поллинозу, БА, аллергические альвеолиты, поражения желудочно-кишечного тракта, дерматиты и др.

Паразитарные аллергены. При паразитировании в орга­низме гельминты выделяют вещества, вызывающие аллер­гические реакции немедленного и замедленного типа. Сен­сибилизация организма хозяина зависит от стадии разви­тия паразита, массивности заражения, локализации очага инвазии, частый ее признак – эозинофилия (более 5-10%).

Аллергены вирусов. Аллергические реакции раз­виваются на вирусы, их ферменты и на комплексные антигены — модифицированные вирусом тканевые компо­ненты. Вирусные инфекции сопровождаются комплементзависимым лизи­сом и освобождением внутренних вирусных антигенов, участвующих в образовании иммунных комплексов. Ви­русы могут индуцировать «дыхательный взрыв» в нейтрофилах, ферменты которых повреждают ткани.

Респираторные вирусные инфекции, грипп часто предшест­вуют аллергическим заболеваниям. Причины развития аллергии на фоне вирусных инфекций различны. Вирусы не только сами индуцируют иммунный ответ, но могут его модифицировать в сторону гипер­реактивности. Они нередко действуют как митогены, а при повреждении эпителия способствуют проникнове­нию аллергенов и инфекций и, по-видимому, иногда угнетают активность β-адре­нер­ги­ческих рецепторов, что особенно важно при развитии бронхоспазма.

Этиология аллергии.  Существует связь между отдельными видами аллергенов и конкретными заболеваниями. Бытовые аллергены ассоциируются с респираторной аллергией – астмой, ринитами. Однако они же участвуют в патогенезе атопического дерматита. Пищевые аллергены как бы причина гастроэнтеральной патологии, но они могут индуцировать астму; грибковые – задействованы в респираторной и кожной аллергии. Очевидно, что представители разных видов аллергенов могут быть причиной аллергии в любых «шоковых» органах – от кожи до легких и сердца. К этим аллергенам возникают разнообразные варианты аллергии: «бытовая», эпидермальная, пищевая, химическая, алиментарная (пищевые добавки), грибковая, паразитарная и другие с преимущественным или сочетанным поражением тех или других тканей и органов. Поэтому нередко наблюдаются комбинированные клинические проявления атопии, такие как – астма – ринит – дерматит, что обозначается как «атопическая болезнь», «атопический синдром», «кожно-респираторный синдром» и пр. Однако причина их одна – наличие генетической предрасположенности и гиперчувствительности к аллергенам, нередко разных видов, диагностическое определение и исключение которых позволяет предупредить развитие заболевания, или осуществить его противорецидивную профилактику.

Как выявить аллергию?

Укоренилось мнение, что самый простой способ – сдать кровь и в ней найдут (или нет) антитела класса IgE против аллергена и диагноз готов.

К сожалению, это не так. Во-первых, существуют две аллергии: специфическая, при которой есть IgE-антитела в сыворотке крови (хотя и не всегда) и неспецифическая аллергия или правильнее гиперчувствительность к таким же веществам – аллергенам, которая не определяется в IgE-анализе. Частота ее у больных выше, чем IgE-зависимой. Кроме того, IgE-антитела в сыворотке крови не обязательно «виновники» аллергии. Они могут быть ее причиной, только если связаны с лейкоцитами крови (базофилами, эозинофилами и даже нейтрофилами – у аллергиков). Когда такие, связанные антитела, взаимодействуют с аллергенами, то из клеток, на которых они «сидят», выделяются медиаторы аллергии – гистамин и другие. Эти медиаторы вызывают воспаления в коже, слизистых оболочках бронхов, кишечника, носа и др. тогда как плавающие в крови IgE – это свободные молекулы и даже если связались с аллергеном, то этот комплекс не вызывает реакций.

Отсюда вывод: свободные IgE сыворотки крови не обязательно указывают на аллергию, а их отсутствие не отрицает ее наличие!

олее того, в сыворотке крови есть IgG-антитела. Обычно их не определяют, потому что редко указывают на аллергию.

Ситуация меняется, когда IgG-антитела также связываются с лейкоцитами. Тогда при взаимодействии с аллергеном клетки, несущие их, тоже выделяют медиаторы.

Отсюда 2-й вывод: нужно определять IgG, связанные с лейкоцитами для диагностики аллергии.

Однако, существует еще неспецифическая гиперчувствительность (псевдоаллергия, как ее называли), которая отличается тем, что при ней нет антител, а лейкоциты непосредственно своими рецепторами (паттерн или «образраспознающими») взаимодействуют с любыми патогенами – инфекционными, неинфекционными (лекарствами, пищевыми, бытовыми и др.), т.е. с теми же аллергенами и тоже выделяют медиаторы. У людей с такой гиперчувствительностью ответ на них такой же как при аллергии. Эта «псевдоаллергия» не определяется, выявляя антитела.

Но проблема решена. Как мы, так и за рубежом разработали клеточные тесты, которые позволяют выявлять аллергию как IgE, IgG-зависимую, так и неспецифическую.

Суть этих методов заключается в том, что лейкоциты крови инкубируют с предполагаемым аллергеном, после инкубации определяют:

• изменение фенотипа клеток, т.е. их рецепторов (для базофилов это молекулы CD68+ CD203+, для Т-лимфоцитов – CD69+) методом проточной цитометрии;
• для нейтрофилов – выделение миелопероксидазы в надосадочную жидкость;
• для суммарных лейкоцитов – выделение ионов калия и др.

В этих тестах можно определять оба вида: истинную аллергию и неспецифическую гиперчувствительность на любой агент, в том числе физические факторы (холод – при холодовой аллергии, на тепло, вибрацию и др.).

Профессор, д.м.н. Новиков П.Д., профессор, академик РАЕН, д.м.н. Новиков Д.К., профессор, д.м.н. Новикова В.И., д.м.н. Титова Н.Д.

Смотреть другие дипломы и сертификаты врача >>>